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Le nouveau cahier des charges du contrat responsable est fixé pour les complémentaires santé.

Le décret D. 2014-1374 du 18 novembre 2014, paru au JO du 19 novembre, définit le nouveau cahier des charges des contrats responsables. Ainsi, pour être responsables, les contrats complémentaire « frais de santé » souscrits ou renouvelés à partir du 1er avril 2015 devront contenir des planchers et plafonds de prise en charge sur certains postes de soins, notamment en optique.


20 Novembre 2014
complémentaire santé

 

Le décret D. 2014-1374 du 18 novembre 2014,  paru au JO du 19 novembre, définit le nouveau cahier des charges des contrats responsables. Ainsi, pour être responsables, les contrats complémentaire « frais de santé » souscrits ou renouvelés à partir du 1er avril 2015 devront contenir des planchers et plafonds de prise en charge sur certains postes de soins, notamment en optique. 

 

En application de la LFSS pour 2014, de nouvelles conditions sont ajoutées pour que le contrat soit responsable , ce qui ouvre droit à un régime social et fiscal de faveur pour l’employeur. Sont instaurés,  à côté de minima de prise en charge, des maxima pour « limiter les dépassements d’honoraires et faire baisser les prix de l’optique » selon l’objectif affiché par le gouvernement. Ce décret s’applique aux contrats complémentaires de santé souscrits ou renouvelés à partir du 1er avril 2015. Pour les contrats conclus avant le 9 août 2014, la modification devra intervenir lors de la première modification de l’acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017.


Aux termes de l’article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale, le contrat responsable devra prendre en charge les postes de soins suivants :

• Pour les soins de ville, l’intégralité de la participation de l’assuré (ticket modérateur) pour les consultations du médecin dans le cadre du parcours de soins coordonné, et pour les frais de laboratoire et de pharmacie prescrits par ledit médecin. Toutefois, cette prise en charge n’est pas obligatoire pour les frais liés :

– aux médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et pour les médicaments dont le service médical rendu a été classé comme modéré ou faible ;

– aux spécialités homéopathiques ;

– aux cures thermales.

Pour les plafonds de prise en charge, le décret du 18 novembre prévoit que les dépassements tarifaires peuvent être pris en charge dans la double limite de 125 % du tarif opposable pour les soins délivrés en 2015 et 2016 par les médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS) (100 % à partir de 2017) et du montant pris en charge pour les dépenses des médecins ayant adhéré au CAS (minoré de 20 % du tarif de responsabilité). En cas de consultation d’un praticien signataire du CAS, la prise en charge sera plus favorable.

• Pour les frais d’hospitalisation, le minimum est fixé au niveau du ticket modérateur. Quant au forfait journalier hospitalier (18 € à l’hôpital ou en clinique ou 13,50 € en psychiatrie), il doit être pris en charge intégralement, sans limitation de durée ;

• Pour les frais d’optique. La prise en charge des lunettes est limitée à une paire par période de deux ans (sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue, auquel cas la prise en charge est annuelle). Le minimum de prise en charge est 50 € pour les verres simples ou 125 € (voire 200 €) pour les verres complexes. Quant aux maxima, ils sont fixés (sans dégressivité dans le temps, contrairement aux premières versions du décret) pour :

– les verres simples à 470 € par équipement ;

– les verres complexes entre 610 € et 850 € par équipement selon la gravité de l’atteinte de la vision.

En tout état de cause, la prise en charge de la monture au sein de l’équipement est limitée à un forfait égal à 150 €.

À noter que les exclusions de prise en charge (participations forfaitaires, franchises, majoration du ticket modérateur et dépassements d’honoraires hors parcours de soins) applicables aux « contrats responsables » demeurent inchangées ( CSS, art. L. 871-1 et R 871-1).

 

A défaut de respecter ces nouvelles exigences, le paiement des cotisations sociales sur les contributions patronales au financement des régimes complémentaires « frais de santé » est dû et les contributions ne sont pas déductibles fiscalement pour l’employeur. En outre, pour les organismes complémentaires qui proposent des contrats « non responsables », le taux de la TSCA (taxe spéciale sur les conventions d’assurance) est de 14 % au lieu de 7 %.

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